Раны на коже, подкожной клетчатке и подлежащих мышцах – одни из самых частых случаев, с которыми приходится сталкиваться хирургу в повседневной практической деятельности. Выделяют раны случайные (укусы; раны, полученные в результате ДТП, порезов от острых предметов, проникновения пуль, повреждения металлическими предметами; термические и электрические повреждения) и преднамеренные, или операционные, раны. И те и другие группы ран требуют знания процессов заживления для корректного подхода к их лечению.
Фиброплазия и отложение коллагена
Эта ткань называется грануляционной потому, что располагается на поверхности раны и имеет зернистый (гранулярный) вид. Для нее характерна пролиферация вновь образованных мелких кровеносных сосудов и фибробластов. Множественные изгибы мелких сосудов макроскопически создают впечатление сероватых зерен (гранул) (рис. 1). Вновь образованные сосуды имеют проницаемые межэндотелиальные контакты, допускающие выход белков и эритроцитов из сосудистого русла, поэтому грануляционная ткань нередко бывает отечной. Это очень хрупкая ткань, но она важна из-за ее функции барьера для инфекции.
Для ускорения этой фазы заживления ран разработан инновационный продукт Мирраген , представляющий собой биологически активное боратное стекловолокно. Он служит матрицей, состоящей из волокон и шариков на основе бора и других неорганических микроэлементов. Образование здорового ложа грануляционной ткани служит не только барьером для внешнего загрязнения, но и каркасом для мигрирующих эпителиальных клеток. За прочность соединения краев раны ответственен непосредственно коллаген. Отсутствие коллагена или неправильное его формирование может привести к зиянию раны. Коллаген представляет собой отложение фибробластов и связанных фибриновых нитей. Основой для оптимальной продукции коллагена является витамин С (обязателен для процесса энзимного гидроксилирования). Если процесс гидроксилирования неполный, то коллагеновые молекулы не могут выделяться из фибробластов. Таким образом, осуществляется переход к созреванию и ремоделированию, что в конечном счете будет повышать прочность раны.
Эпителизация
Через 1–2 дня после ранения эпителиальные клетки начинают пролиферацию в базальной зоне и вышележащем шиповатом слое клеток (вдоль жизнеспособной границы кожного дефекта) с помощью псевдоподий. Эпителиальные клетки повреждают образовавшийся сгусток в ране и строму, секретирующую протеолитические энзимы (коллагеназы, активаторы плазминогена), и пытаются заменить покрытие жизнеспособной тканью. В процессе миграции клетки эпителия могут увеличиваться в размерах и «расплющиваться» над сосудистым раневым ложем (рис. 2).
Активность эпителиальных клеток приводит к ингибированию грануляционной ткани для предотвращения образования избыточного количества этой ткани.Общая продолжительность эпителизации может варьироваться от нескольких дней до нескольких недель (в зависимости от размера раны и состояния грануляционной ткани).
Рис. 2 Эпителизация. Рисунок Кипа Картера (Art by Kip Carter © 2016, University of Georgia Research Foundation, Inc.).
В ранах с минимальным дермальным разрывом, закрытых с помощью швов, эпителиальные клетки могут образовывать перемычки за 48 часов. В ранах с повреждением на всю толщину ткани эпителиальные клетки формируются лишь после появления грануляционной ткани (на 4–5-й день после ранения). В небольших по ширине ранах миграция эпителия может длиться неделями или вовсе не закончиться полным закрытием раны. Таким образом, процесс эпителизации может занимать временной отрезок от фазы пролиферации до фазы созревания.
Стягивание краев раны (раневое сжатие)
Раневое сжатие – это процесс, в котором периферическая кожа с дефектом на всю толщину благодаря центростремительному механизму постепенно закрывает рану, распространяясь к центру. Сжатие раны охватывает обе фазы – пролиферацию и фазу созревания.
Начиная с 5–9 дней после ранения фибробласты превращаются в гладкие мышечные сократительные белки, за их счет и осуществляется стягивание краев раны от периферии к центру. Если стягивание раны является чрезмерным, может возникнуть контрактура раны, которая является патологическим процессом, приводящим к ограничению подвижности нижележащих структур. Интересно, что квадратные и прямоугольные раны стягиваются более эффективно, чем циркулярные кожные дефекты. Линейные края способствуют силе линейного сжатия миофибробластов.
Фаза созревания и ремоделирования ткани включает:
Рис. 3. Созревание и ремоделирование ткани. Рисунок Кипа Картера (Art by Kip Carter © 2016, University of Georgia Research Foundation, Inc.).
Переход от внеклеточного матрикса к рубцовой ткани требует ремоделирования соединительной ткани. В процессе перехода от грануляционной ткани к рубцовому созреванию происходит ремоделирование коллагена с балансированием между его образованием и разрушением. Образование коллагена связано непосредственно с прочностью растяжения краев ран.
Так, спустя 3 недели после ранения рубцовая ткань составляет 20 % от окончательной прочности. После этого увеличение эластичности происходит с более медленной скоростью. В последующие несколько недель рубец достигает только 70–80 % от прочности нормальной ткани. В конце процесса заживления отмечается меньшее количество коллагеновой ткани (по сравнению с ее первоначальным содержанием в ране), но с лучшей структурной конфигурацией.
Фаза созревания и ремоделирования после ранения в целом длится приблизительно от 20 дней до 1 года. Применяя продукт Мирраген для заживления раневых поверхностей можно ускорить этот процесс на 25-40 %.
